甲方：
身份证号：
联系方式：
户籍地址：
乙方：
联系方式：
经营地址：
根据《中华人民共和国民法典》、《工伤保险条例》及相关法律法规，经甲乙双方协商，对甲方于X年X月X日于XXX事故一事，自愿达成如下赔偿和解协议：
一、赔偿金额
1、经双方协商一致，乙方自愿赔偿给甲方各项费用共计 ________元（大写：____________圆），其中包括但不限于一次性伤残补助金，一次性医疗补助金，一次性就业补助金、停工留薪待遇、交通费、伙食费、营养费、鉴定费等赔偿项目。
2、乙方为甲方垫付医疗费用（含社保报销）________元，护工费________元，生活费用________元，共________元。
3、乙方已支付治疗期间工资等补偿费用________元。
4、乙方已支付费用不计算在本协议赔偿总金额________元（大写：________圆）内。
二、赔偿方式
1、经双方协商一致，于本协议签订后乙方将赔偿分三次支付给甲方：
（1）_______年__月__日给付第一笔赔偿金，金额________元（大写：________圆 ）；
（2）.______年__月__日给付第二笔赔偿金，金额________元（大写：________圆 ）；
（3）.______年__月__日给付第三笔赔偿金，金额________元（大写：________圆 ）；
（4）.三笔累计支付赔偿金________元（大写：________圆 ）。
2、乙方将赔偿金支付至甲方指定账户：
账户：________________________
户名：________________________
开户行：______________________
3、乙方迟延履行赔偿义务或不履行赔偿义务，乙方需向甲方按日支付迟延履行利息，计算标准为迟延履行金额或不履行金额乘以银行同期贷款利率四倍。
三、赔偿和解
1、甲方每收到一笔赔偿金，需向乙方出具一张收到条，赔偿实际支付到位后，甲方今后不再向乙方主张其他任何费用。
2、甲方与乙方及其相关人员已达成和解，特出具此书面和解协议。
3、甲方与乙方协商一致，在甲方赔偿款如数到账并经甲方书面确认后，甲乙双方赔偿责任终结。
4、本协议为一次性终结处理协议，双方已无其他劳动权益争议、不再向对方主张任何权利或追究任何责任，此事永不再议。
5、双方确认本协议内容是双方在公平、自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在欺诈或胁迫情形。
四、法律责任
1、本协议自双方签订之日起生效。
2、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
3、因本协议产生纠纷，违约方承担守约方合理维权的所有费用，包括但不限于交通费、伙食费、住宿费、律师费、诉讼费等。
4、如因本协议产生纠纷，双方一致约定向甲方经常居住地法院诉讼解决。
甲方（签字捺印）： 乙方（盖章）：
授权代表：
年 月 日
附：
甲方身份证、甲方医疗票据、甲方银行卡复印件
