欠款人：_________________，性别_______，______年______月_____日出生，现居住地址：__________________________，联系方式__________。
本人(欠款人)确认：__________本人于_______年____月_____日起欠付_____的工资，共计￥____________________元(大写：__________人民币___________________元)。
上述款项，本人承诺于_______年____月_____日前，以_______的方式向__________一次性将欠付工资支付完毕，欠款期内利息按月利率_____%计算。
若本人未按上述期限足额付款的，则除支付上述全部款项之外，还应向__________支付逾期付款利息(以本欠条确认货款金额为本金，按照同期银行存贷款利率计算，支付自逾期之日起至付清全部款项之日止的利息)。
本人确认以 __________为法律文书送达地址，同时确认以上联系方式为本人有效联系方式，若联系方式变动，本人在变动之日起3日内通知债权人新的有效联系方式，若因本人未及时通知导致债权人无法进行债务履行的催告，本人承担预期违约的法律后果。
欠款人(签名/捺印)：__________
日期：_________年 _____月 _____日
