申请人：，出生于年月日，汉族

身份证号：住址：

联系方式：

被申请人：

单位负责人：地址：

联系方式：

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

事实和理由：

ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为ｘｘｘ。

第二天也就是ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐cre的检验结果为675ｈ、尿素氮bn为19.5。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐（cre）正常参考范围：0～159&m;ｍol／ｌ。尿素氮（bn）正常参考范围：2.6～8.3ｍmol／ｌ。血尿素氮与肌酐比值（bn／cre）正常参考范围：15～24：1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日0：30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。

被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

此致

区卫生局

申请人：

ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日

申请人的受托人：

联系方式：