医疗鉴定申请书

申请人：

身份证号：住址：

联系方式：

被申请人：

单位负责人：地址：

联系方式：

申请事项

对被申请人在申请人的诊疗过程中是否存在过错，及该过错与损害后果之间的因果关系及参与度进行司法鉴定；

事实和理由

xx

年xx月xx日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为xxx。

此致

区法院

申请人：

xx年xx月xx日

医疗事故：医疗鉴定申请书

医疗鉴定申请书

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

被申请人：单位名称（要写全称），地址，联系电话。

法定代表人（负责人）：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

事实和理由

＊＊＊＊年＊月＊日，申请人到被申请人处就诊，因．．．．．．．．．．．．．．．（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）

此致

＊＊＊＊县（区）卫生局

申请人：＊＊＊

＊＊年＊＊月＊＊日

附：证据材料．．．．．．。

《医疗事故处理条例》第三十七条

发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。

当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。