原告：民族：身份证号：地址：邮政编码：联系电话：

被告：民族：身份证号：地址：邮政编码：联系电话：

诉讼请求：

1、判令被告赔偿医疗费x万元、误工费x万元、住院伙食补助费x元、陪护费x万元、残疾生活补助费x元、残疾用具费x万元、被扶养人生活费x万元、交通费x元、住宿费x万元，共计人民币x万元。

2、判令被告赔偿精神损害抚慰金人民币x元。

3、判令被告赔偿参加医疗事故处理的原告近亲属（x人）所需交通费、误工费、住宿费共计人民币x元。

4、判令被告承担本案医疗事故鉴定费及诉讼费。

事实与理由：

（案件发生的经过）

此致

ｘｘｘｘｘｘ区人民法院

具状人：＊＊＊

＊年＊月＊日

一、医疗事故诉讼的费用

我国为方便当事人诉讼，降低诉讼费用，重新出台了《诉讼费缴纳办法》，医疗纠纷案件根据诉讼请求的赔偿数额或者价额，按照下列比例分段累计交纳：

1、不超过1万元的，每件交纳50元；

2、超过1万元至10万元的部分，按照2．5％交纳；

3、超过10万元至20万元的部分，按照2％交纳；

4、超过20万元至50万元的部分，按照1．5％交纳；

5、超过50万元至100万元的部分，按照1％交纳；

6、超过100万元至200万元的部分，按照0．9％交纳；

7、超过200万元至500万元的部分，按照0．8％交。

二、医疗事故纠纷起诉的条件

1、原告必须是与本案有直接利害关系的公民、法人或其他组织（本人或近亲属或其代理人包括法定代理和指定代理）。

2、有明确的被告（就是医院、诊所）。

3、有具体的诉讼请求、事实和理由（就是你要被告赔多少和凭什么要他赔）。

4、属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉法院管辖（医院、诊所所在地）。