ＸＸＸ有限公司：

我名孙ＸＸ，男，现年54岁，汉族，中技文化（杭州商学院毕业）住湘潭市钢铁公司单身宿舍。

20ＸＸ年2月8日，我在车间正在切割铁板时，切割砂轮片（棕色的砂轮片）突然破碎，残碎的砂轮片击正我的右脸下嘴唇处，眼角膜内还进有铁砂灰，牙齿被打松一个，当时嘴唇流血不止，被送往三人民医院救治，缝合20多针，伤口为5－6厘米长，经过医院十几天的治疗，伤口虽然愈合，但而却留下了一道4－5厘米长的疤痕，疤痕内至今还残留未清洗干净的碎铁沙（手能摸得到），并有痛感，牙齿也至今还有痛感（不能吃硬一点的食物）。此次事故的发生给我造成了精神上很大的打击和伤害。为此，我要求远山乳业有限公司给予赔偿。

导致此次事故发生的原因不是人为操作不当，而是砂轮片存在严重质量问题，该由远山乳业公司应负全部责任。我作为一名劳动者，根据《劳动法》《劳动合同法》《工伤保险条例》及相关的法律法规，享受法定的权利，维护自己的合法权益。

1、补缴双方劳动关系存续期内的基本社会养老保险、失业、工伤、医疗保险费。（如不补缴，则以现金支付）。合计为￥893元。

2、支付解除劳动关系，未签劳动合同的，从2010年元月10日至2010年3月19日的双倍工资差额：￥4140元以及双休日：￥1458元，加班费￥984元。

3、支付住院期间内的伙食费（12天）￥330元，营养费￥300元，陪护（补加）费￥110元。

4、支付一次性、伤残补助金，伤残就业补助金、工伤医疗补助金，按最低级（十级伤残计算）￥42300元。

以上几项合计：￥36475，请远山乳业公司按照我提出的要求给予赔偿。

申请人：

20ｘｘ年ｘ月ｘ日