一、申请人基本情况

个人申请人姓名性别出生年月

单位申请人名称法定代表人联系人

住(地)址邮政编码

联系电话送达方式

二、申请事项

三、申请内容和条件

档案名称内容规格数量

移转方式和事由

受让单位(个人)名称(姓名)

其他

地(住)址联系方式

四、申请材料目录

五、申请人承诺

我(单位)知晓申请该许可应当具备的条件以及提交虚假材

料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。

申请人：(签名/盖章)

年月日