今年以来，健康险专业化发展始终被市场所关注。健康险专业化发展在我国是个新生事物，其经营也还面临很多现实问题的挑战，在这种情况下，借鉴国际、特别是与我国经济发展状况大致相同的国家的经验，可以使我国健康险发展少走弯路，走得更快一些。前不久，中国人寿保险股份有限公司由王宪章总经理亲自带队一行6人，对同属发展中国家的巴西和墨西哥健康保险发展情况进行了考察，拜访了8家涉及健康保险业务方面的机构，他们健康险的发展将带给我们方兴未艾的健康保险市场怎样的启示？日前，记者就上述问题，对同行的考察小组成员进行了采访。

第三世界人口的收入水平第一世界的医疗发展速度

从保费总量来说，巴西是拉丁美洲最重要的保险市场，其次是墨西哥，二者总和超过了拉丁美洲保费收入的50%。在巴西，财产险和健康险发展得特别好，寿险仍然处于相对次要的位置。而墨西哥在1997年社会保险体系改革以来，寿险已经变得越来越重要，近年来，健康保险的重要性也在逐步提高。

巴西商业健康保险发展可以说是第三世界人口的收入水平，第一世界的医疗发展速度。巴西有人口1.8亿，商业健康保险覆盖了3800万人，有近1/4的人群拥有各类健康保险保障；目前从事健康险业务的经营主体有1700余家（有超过2000家公司已注册）。巴西商业健康市场由六部分业务组成：健康保险（类似于美国PPO）、团体医疗（类似于美国

HMO）、医疗合作社、自保计划、慈善捐助计划和牙科计划。这个市场的特点是：集中化程度高，13%的经营主体（279家）控制了80%的市场；58家承保人数超过10万人。巴西健康保险市场发育较成熟，经营健康保险的主体既包括专业的健康保险公司（14家），也有医疗机构直接管理的医疗计划，其健康险发展正在由传统经营模式向管理式医疗转化。

墨西哥设立的医疗保障体系区别于其他拉美国家，专门有一个医疗基金，个人可以选择私人计划或公共计划，如果选择私人计划，则不可以同时享受公共计划。墨西哥的雇主必须为雇员投保公共医疗计划，由政府、雇主和雇员共同承担费用。其健康险包括人身意外险、个人大额医疗、团体大额医疗及健康险。大额医疗费用保险类似于我国传统的医疗费用保险，是墨西哥目前主要的健康保险形式。

出台专门的法律及政策促进公平竞争规范发展

据介绍，在巴西和墨西哥都有专门针对社会医疗保险和商业健康保险制定的法律、政策规定，这对规范行业发展，促进市场公平竞争等方面起到了积极作用。

巴西监管机构有国家财政部下属的国家商业保险委员会、商业保险监管部门，主要负责监督保险市场、福利计划等，以及巴西再保险协会。私营的商业保险，由国家卫生局下属的行政机构

CONSU负责监管，下设国家商业健康保险监管部门ANS。

墨西哥的保险行业由财政部、卫生部和保险监管委员会三方共同监管。财政部主要监督保险公司的财务持续性、提供保障的能力和准备金是否充足。卫生部对健康保险方案保障的项目、福利标准和最低保障水平提出要求，并负责医生和医院的认证、服务质量监督。保险监督委员会负责具体的行业运作监管。

管理式医疗正在成为健康险发展的主要模式

巴西商业健康保险市场的运行模式就是个人和团体向保险公司月缴保费，然后可以得到医疗服务，保险公司向医疗服务提供者支付服务费。在巴西商业健康险6种组织形式中，如果只计算理赔成本（即赔付率=理赔成本/保费收入），巴西商业健康保险经营形式中的自保计划赔付率最高为92%，牙科计划最低为54%，保险公司赔付率居中为85%。赔付金额主要集中在住院部分，赔付金额占比近五成；而发生几率最高的是门诊检查，这与通常健康保险赔付的特点是一致的。如果将管理费用计算在内（即赔付率=理赔成本+管理费用/保费收入），则赔付率将更高，发生的亏损主要通过投资收益来弥补。如果将投资收益计算在保费收入中，则赔付情况有一定改善。

在墨西哥，有35家保险公司开办了大额医疗费用保险，主要竞争因素是价格。由于每家保险公司的内部策略、竞争及成本牵制政策不同使得保险责任、除外责任和限定条款都有较大区别。从保障内容看，它与我们传统的健康险种相同，但其保障范围要广。在理赔方面，付费方式分为直接支付和费用报销。保险公司在经营过程中会建立起所属的医院网络，与医院签署直接付费的协议，并且医院会提供一揽子的医疗服务，医院中也会有公司派驻的医生。这种医院网络，对保险公司来说可以更好地控制医疗费用，对投保人来说通常可以豁免共付额。

健康险未来发展将关注市场的“空白点”

在巴西，由于目前的监管和政治环境使得健康险面临着“萎缩”的发展趋势，主要体现在强制的最低保障项目使产品变得十分昂贵；立法及政府的干预，使外部环境不利于其发展。即使面对这样的状况，由于这块市场一直是业务的主要增长点，巴西的保险人仍旧对健康险市场充满信心。同时，他们也开始将注意力放在了“非保障人群”市场，包括由于收入差异而被排除在潜在购买力市场之外的人群以及对社会保障不满意的人群。与我国情况类似，巴西的商业健康保险市场在发展中也还有一些空白点有待得到各界的关注，这也将会影响到保险公司未来的发展方向。

在墨西哥，随着公共医疗的供不应求，大额医疗经营的恶化，保险公司开始了新的探索和尝试，这就是综合健康保险，包括预防性费用、治疗性费用和康复费用三部分。它的专业化较强，引入了美国管理式医疗的理念和运作模式，每个被保险人都有一定额度的预防费用，将风险控制点前移，这是一种类似于财产险的风险控制手段。