第

号

收养人：＿＿＿＿＿＿＿（男）＿＿＿＿＿＿＿＿籍人＿＿＿年＿＿月＿＿日

出生，职业＿＿＿＿＿＿现住＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

收养人：＿＿＿＿＿＿＿（女）＿＿＿＿＿＿＿＿籍人＿＿＿年＿＿月＿＿日

出生，职业＿＿＿＿＿＿现住＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

我们要求领养＿＿＿＿＿＿＿＿福利院＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿为养子（女）。

我们一定将他（她）抚养教育成人，决不遗弃，享受亲子（女）一样的权力。

送养人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿被送养人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿男、女

＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日出生。经多方查找，找不到其亲生父

母，于＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿乡、镇

街道送至＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿福利院，现＿＿＿＿＿＿＿＿和＿＿＿＿＿＿

夫妇要求领养，经审查符合，我们同意将＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

送给他们抚养、教育。

（负责人签字）

送养人（单位盖章）＿＿＿＿＿＿＿

收养人（签名按手印）＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日