申请人：，男/女，汉族，生于XXXX年X月XX日，住XXXX.

被申请人：XXXXXXX公司。

法定代表人：XXXX

委托代理人：有无都可

请求事项：依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤。

事实及理由：XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中，因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX，造成申请人陈XX受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：XXXXXXXXXXX.

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

XXXXXX劳动和社会保障局

申请人：XXX

二OOX年XX月XX日

申请人或单位：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

社会保险号：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

申报(送表)日期：

经办人：

填表说明及送审材料清单

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

工伤认定的材料

提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申报登记表》、《工伤认定申请表》、《工伤申报证据清单》。并提交下列材料：

1、《书》复印件，或确立的有效证明，

2、受伤害职工《职工居民身份证》复印件;

3、医疗机构出具的受伤害后诊断病历或职业病诊断书(或职业病诊断鉴定书);

4、两人以上旁证证明(证人证言)。

5、属于下列情况的还应提供相关证明材料：

(1)、因工外出期间，由于工作原因，受到或其它意外伤害的，需提交如“派工单”、“出差通知书”，或者其它能证明因工外出的“原始证明”材料;

(2)、属于上下班受机动车事故伤害的，需提交上下班的作息时间表、单位至职工居住地的正常路线图;公安交通管理部门的《书》和《交通事故损害赔偿调解书》;个人驾驶机动车发生交通事故的，需提供机动车驾驶证;

(3)、属于交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部门的相关证明;

(4)、属于借用、劳务输出人员，需提交双方单位的协议书;借用或劳务输入单位的事故调查报告;并由劳动关系所在单位申报并提交劳动合同文本或其它建立劳动关系的有效证明;劳务输出职工名单(需经双方单位盖章确认);

(5)直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，还需提交有效的委托证明、直系亲属关系证明;

(6)单位工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，还需提交单位工会介绍信、办理人身份证明;

6、区工伤申报经办部门在接到申诉人提供的材料后，认真审查，对材料完整、符合申报条件的，开具《受理通知书》，并报送市劳动和社会保障局审查认定;对不符合工伤受理范围的，出具《不予受理通知书》。