图一：

注意事项：

1、申请者必须用钢笔正楷如实填写本表，并附以下材料：

①本人身份证及户口簿复印件;

②当年度二级或以上医院出具的疾病诊断证明原件、检查报告、出院小结及其它证明材料;

③低保户提供低保证，重度残疾人提供第二代残疾证等;

④本人或被委托人银行卡(存折)复印件，使用非本人银行卡(存折)的需提供持卡人与申请人关系证明;

⑤新型农村合作医疗出院(门诊)补偿审核表或城镇医保报销凭证原件，转外就医的提供医疗机构住院收费票据原件;

⑥申请医前救助的，不必提供出院小结和新农合补偿审核表等报销凭证。