(一)治安调解机关名称，主持人、双方当事人和其他在场人员的基本情况；

(二)案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等情况；

(三)协议内容、履行期限和方式；

(四)治安调解机关印章、主持人、双方当事人及其他参加人签名、印章(捺指印)。

《治安调解协议书》一式三份，双方当事人各执一份，治安调解机关留存一份备查。

调解协议履行期满办案民警应当了解协议履行情况。对已经履行调解协议的，应当及时结案，对没有履行协议的，应当及时了解情况，查清原因。对无正当理由不履行协议的，依法对违反治安管理行为人予以处罚，并告知当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

治安调解的注意事项

1、并非所有的因民事纠纷引起的治安案件都要首先经过调解，也就是说，调解不是处理这类案件的必经程序。

2、调解达成协议并履行的，公安机关不再处罚。对调解未达成协议或者达成协议后不履行的，公安机关应当对违反治安管理行为人依法予以处罚；对违法行为造成的损害赔偿纠纷，应当告知当事人向人民法院提起民事诉讼。

治安调解的范围

1、必须是因民间纠纷引起的治安案件。民间纠纷是民事纠纷的一部分，民事纠纷是公民之间、法人之间、公民与法人之间发生的各种权益争执。

2、必须是实施了殴打他人、故意伤害、侮辱、诽谤、诬告陷害、故意损毁财物、干扰他人正常生活、侵犯隐私等违反治安管理行为且情节较轻的。具有下列情形之一的，公安机关可以调解处理：亲友、邻里、同事、在校学生之间因琐事发生纠纷引起的；行为人的侵害行为系由被侵害人事前的过错行为引起的；适用调解处理更易化解矛盾的。

3、必须是违反治安管理行为。对不构成违反治安管理行为的民间纠纷，应当告知当事人向人民法院或者人民调解组织申请处理。

4、有下列情形之一的，公安机关不适用调解处理：雇凶伤害他人的；结伙斗殴或者其他寻衅滋事的；多次实施违反治安管理行为的；当事人明确表示不愿意调解处理的。