×××劳动争议仲裁委员会仲裁调解书

×劳仲案字()第号

申诉人：

委托代理人：

被诉人：

委托代理人：

申诉事由及请求的情况：

调解达成协议的内容：

申诉人：

被诉人：

仲裁员：

________劳动仲裁委员会

年月日

附：1.本调解书一式三份，由双方当事人及仲裁委员会各存一份。

2.本调解书自送成之日起具有法律效力。

仲裁文书样本之二十六的说明

一.本文书是根据《劳动争议仲裁委员会办案规则》第二十六条的规定制作的。

二.本文书属拟制式仲裁文书。样本中所列项目只为启发思路所用，印制实用文书时均可删除，只印文头。调解达成协议的，根据协议内容制作仲裁调解书。协议内容不得违反法律、法规。

三.仲裁调解书由双方当事人签字、仲裁员署名、加盖仲裁委员会印章，送达当事人。

四.仲裁调解书可根据具体情况，参考仲裁裁决书的格式书写。一般应有以下内容：

(一)申诉人和被诉人的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址，单位名称、地址及其法定代表人(或主要负责人)或委托代理人的姓名、职务;

(二)申诉的请求事项、事实和理由，答辩的理由、事实;

(三)仲裁庭查实的事实，分清责任及适用的法律、法规;

(四)双方达成的协议。(应明确、具体、便于履行，并应包括仲裁费的负担)。