剖腹产意外责任手术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

签署日期

疾病介绍和建议：

医师已告知我患有，需要在联合麻醉下进行剖宫产手术。

手术目的：

1、进一步明确诊断

2、切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)

3、缓解症状

4、其他终止妊娠

预期效果：

1、疾病诊断进一步明确

2、疾病进展获得控制/部分控制/未控制

3、症状完全缓解/部分缓解/未缓解

4、其他终止妊娠

手术潜在危险和对策：医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。术中可能发生的风险：麻醉意外，呼吸心跳骤停;损伤周围脏器，如膀胱、输尿管、直肠、神经、血管等;羊水栓塞;术中大出血，失血性休克，DIC;新生儿骨折;新生儿窒息、死亡、畸形等。术后近期、远期并发症：刀口感染、脂肪液化、裂开、延期愈合;肺部感染，肺栓塞;深静脉栓塞;肠粘连，肠梗阻;子宫内膜异位症;继发不孕等。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。

替代措施：患者准备手术至麻醉成功期间因产科指征的变化，手术医师如考虑仍有经阴分娩的机会或已经失去最佳的手术时机，可能会终止手术采取阴道助产方式分娩，同时会出现新生儿产伤，新生儿窒息，产道裂伤，产后出血等相应并发症。

医师陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

手术者签名

经治医师签名

患者知情选择：医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。

患者签名

如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系。

医师已告知无手术指征，我已经了解剖宫产的风险，我自愿要求行剖宫产术，拒绝经阴分娩。

患者签字：