一般来说,患者的病历分为主观病历和客观病历。
(一)主观病历
主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、体征,并结合各项化验、检查,作出的诊断和治疗方案,并根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案。根据条例规定,它包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。主观病历反映了医务人员对患者疾病的认识和治疗方案的制定及调整过程。
(二)客观病历
客观病历主要是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。根据条例规定,它包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的病历资料。
一、医疗事故鉴定所需材料
医疗事故鉴定所需材料有:住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件以及住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件等材料。
二、病历在法院可以作为证据吗
病历在法院可以作为证据。病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。如果是人身伤害的案件,医院病历的复印件,相当于原件了,可以直接作为证据提交给法庭。如果涉及到医院的医疗问题的诉讼,病历同样是最重要的证据之一,先行需要通过卫生局等部门封存病历,防止被医院篡改。
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