1、事故经过

1998年3月21日，台湾台南县某股份有限公司善化总厂油脂厂进行黄豆淬取油脂作业，淬取过程中尿素酶活性太强，油脂厂厂长黄某要求晚班下班前生产停车，将烘焙机人孔盖板打开透气，以便23日进行维修。领班吴某与员工苏某、林某等4人21时开始值晚班，整个操作于22日早上3时停止入料，并开始进行停车。早上5时10分，停车完毕后，员工苏某及林某等3人立即进行烘焙机人孔盖板开启作业，由最上面人孔（第五个人孔）开始拆除固定螺栓，再逐次往下拆除，拆除最下面人孔（第一个人孔）固定螺栓后，再由最下面人孔往上开启人孔盖板。5时30分，开至最上面人孔盖板时，因人孔盖板打开时意外将电力线防爆管撞破，造成短路而生成电火花，同时烘焙机内部尚未安全冷却的残存少量正已烷蒸气由人孔涌出，与电火花接触形成气爆，员工苏某及林某等3人被灼伤。

2、事故现场

事故现场烘焙机高度为8.95m，直径2m，烘焙机侧面有5只直径60cm人孔盖板。

每只人孔盖板用10支螺栓固定，烘焙机人孔盖板开启后，仅由上方提把悬吊支撑，盖板可左右旋转或侧移。现场电气设备及电力线路配置均采用防爆型，被撞破电力线外部配置防爆型铁管。最上面人孔中心位置（第五个人孔）距离地面高度为7.1m，其侧面为厂房梁柱共构处；原防爆型电力线路配丝位置在此梁柱共构处的内侧边缘，人孔中心位置距梁内侧40cm。

3、事故原因分析

据分析，事故原因为：