出质人：_________

通讯地址：_________

法定代表人：_________

质权人：_________

通讯地址：_________

法定代表人：_________

登记日期：_________

质押期限：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日

前言：

第1条被担保的主债权种类

第2条质押期限

第3条专利件数、名称、专利号、申请号、颁证日

第4条质押担保的范围

第5条质押的金额与支付方式

第6条对质押期间进行专利权转让或实施许可的约定

第7条对质押期间维持专利权有效的约定

第8条出现专利纠纷时出质人的责任

第9条质押期间专利权被撤销或被宣告无效时的处理

第10条违约及索赔

第11条争议的解决方法

第12条质押期满而债权不能按时实现时，质物的处置方式

第13条当事人认为需要约定的其他事项

出质人(盖章)：_________质权人(签字)：_________

授权代表(签字)：_________代理人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点：_________签订地点：_________