请勿填写此栏

轮候号

申请时间

年月日

厦门市社会保障性租赁房

申请表

（低收入家庭）

申请人：身份证号码：

现居住社区：区街道（社区）居委会

现居住地址：路（街、里、巷）号（幢）室

户籍所在社区：区街道（社区）居委会

户籍所在地址：路（街、里、巷）号（幢）室

住宅电话：办公电话：

移动电话：邮编：

（本表如有涂改应在涂改处签名，空白处应用斜线画去。）

厦门市社会保障性住房建设与管理办公室

厦门市国土资源与房产管理局

承诺书

本人及参加申请社会保障性租赁房的全体共同申请人作出如下承诺和声明：

一、本人及全体共同申请人已熟知申请社会保障性租赁房的有关规定，保证如实填写表格的内容和提供的所有申请材料真实有效，若有弄虚作假或虚报、漏报或瞒报家庭人口、收入、资产、住房等情况，或有伪造相关证明材料，或有伪造签名（印章），同意被取消申请资格，五年内不得再次申请，并被依法追究责任；若已承租社会保障性租赁房，同意被收回社会保障性租赁房和取消租金补助，并按房屋租金标准全额缴交租金和退回已享受的所有租金补助金。

二、若获得批准承租社会保障性租赁房，将按规定退出已承租或购买的属于政府住房优惠政策的住房或已领取的拆迁公有住房货币安置补偿金，由市国土房产局依法收回或回购，如未按时退出的，同意被取消资格。

三、本人及全体共同申请人同意并授权，社会保障性租赁房有关管理部门在审查资格条件时，向有关单位和个人收集、比较及核对本人及家庭成员的信息资料，同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向审查的有关管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。

四、本人及全体共同申请人均未申请或均已取消申请社会保障性商品房，且之前五年内未购买或出售房产，如有不实，同意被取消申请社会保障性租赁房资格。

本人及全体共同申请人将严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。

承诺人（申请人本人及全体共同申请人）：

①姓名（正楷）：签名：时间：年月日

②姓名（正楷）：签名：时间：年月日

③姓名（正楷）：签名：时间：年月日

④姓名（正楷）：签名：时间：年月日

⑤姓名（正楷）：签名：时间：年月日

⑥姓名（正楷）：签名：时间：年月日

（一）申请人及共同申请人基本情况和户籍、收入情况（由申请人填写）

序号

称谓

姓名

性别

婚姻

状况

身份证号码

户籍所在地

派出所

取得厦门

户籍方式

取得在厦户籍

时间

本人

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

序号

月收入

（元）

年收入

（元）

工作单位（全称）

职务

单位

性质

法定

代表人

单位电话

家庭成员构成

不含非本市户籍

□1人户（申请一房型）

□2人户或夫妻带1子女（申请二房型）

□3人及以上户，不含夫妻带1子女家庭（申请三房型）

家庭年收入

（元）

家庭属于：□孤寡□残疾□优抚对象□军烈属□低保□其它特殊对象

说明：

1、“称谓”栏按顺序填写：本人、配偶、子女、父母等。

2、“婚姻状况”栏请填写：已婚、未婚、离婚、丧偶等。

3、“取得户籍方式”填写：在厦出生、工作调动、人才引进、调动随迁、毕业生分配、考试录用、随军、政策照顾、投靠子女、购房入户、其它方式等。

4、“取得户籍时间”填写：取得厦门户籍的最早时间，在厦出生取得户籍的填写出生日期。

5、“职务”填写：现任工作单位的最高职务。

6、“单位性质”填写：机关单位、事业单位、企业单位、个体工商户、其它等。

7、“家庭属于”如属于的请在□内打“√”，如不属于的请在□内打“×”，必须不留空白。

（二）申请人及共同申请人房产（住房）情况（由申请人填写）家庭人均居住建筑面积为平方米。

房屋座落

建筑面积（M2）

房屋类别

房屋来源

购买或

承租时间

产权人或承租人

□商品住房□非住宅用房

□政府优惠政策住房□其它住房

□承租的市场住房

□购买

□承租

□自建

□商品住房□非住宅用房

□政府优惠政策住房□其它住房

□承租的市场住房

□购买

□承租

□自建

说明：1、家庭人均居住建筑面积＝家庭居住住房建筑面积总和÷参加申请人数（非住宅用房和向市场承租的住房面积不计入总和）。2、该房屋属于哪种房屋类别的请在该类别前的□打“√”，并在其余的□内打“×”，表中的□必须不留空白。3、政府优惠政策住房包括：公有住房、经济适用住房、统建解困房、解危安置房、落实侨房政策安置房、集资房、拆迁公有住房安置房（含实行货币安置）等。4、非住宅用房包括：店面、办公用房、厂房、仓库等。5、其它住房包括：城镇自建住房、农村自建住房等。6、向市场承租的非住宅用房不必填写。7、请按住宅和非住宅用房的顺序填写。

（三）申请人及共同申请人资产情况（由申请人填写）家庭资产总额：┆┆┆┆┆┆┆元

序号

房产资产（元）

汽车资产

投资（含股份）（元）

有价证券（元）

存款（含现金和借出款）（元）

其它资产

（元）

个人资产总额（元）

车牌号

品牌及型号

购置时间

购置价（元）

资产额

（元）

说明：1、如有以上资产的请如实填写，具体数额按现估算的市值数额填写，如无的应注明“无”。2、填写数额大于1万的，可按千位数取整，尾数不计（不包括个人资产总额和家庭资产总额）。3、个人资产总额为房产资产、汽车资产、投资、有价证券、存款、其它资产的总和。4、家庭资产总额为申请人及共同申请人个人资产总额的总和。

（四）申请人房屋安置意向（由申请人填写，可多选）

□思明区□湖里区□集美区□海沧区□同安区□翔安区

以上安置意向已经本人及共同申请人全体同意，并作为共同安置意向。

申请人及共同申请人（签名）：

①年月日②年月日

③年月日④年月日

⑤年月日⑥年月日

说明：1、安置意向原则上按户籍政策就地或就近选择安置的区。2、如同意安置在该区的，请在□内打“√”，如不同意安置在该区的，请在□内打“×”，表中的□必须不留空白。3、安置意向如不符合我市户籍政策，即视为无效。4、以上安置意向将作为轮候配租的安置依据。

（五）家庭拥有住房的处置方式（由申请人填写）

A原住房属于政府住房优惠政策性的住房；按规定腾退，由主管部门回收或收购。

□公有住房□经济适用住房□统建解困房□解危安置房□落实侨房政策安置房

□集资房□拆迁公有住房安置房（含实行货币安置）□其它政策性住房

B原住房不属于政府住房优惠政策性的住房；不腾出，或下调房型。

□商品住房□城镇自建住房□农村自建住房□违章搭盖住房□其它住房

A房屋有权处置人签名：

B房屋有权处置人签名：

年月日

说明：1、房屋属于表中哪一款处置意见的，请在该款房屋的前□内打“√”，如不属于的，请在该房屋的前□内打“×”，表中的□必须不留空白。2、房屋有权处置人指房屋的所有权人（包括房屋的产权人和共有产权人）、承租人和共同承租人。3、所有权人和承租人（共同承租人）为多人的，均应签名。4、属于向市场承租住房以及无住房的，请在房屋有权处置人签名处填写“无”。

申请人户籍所在地居委会调查和初步审查意见

经办人签名：单位（盖章）：

负责人签章：年月日

申请人户籍所在地街道办审核意见

根据《厦门市社会保障性住房建设与管理暂行规定和《厦门市社会保障性租赁房管理办法（试行）的有关规定，经组织对申请人及共同申请人的资格条件进行审核，并在其居住地和户籍所在地进行公示，该申请人及共同申请人符合申请条件，情况如下：

一、户籍情况：申请人及共同申请人共人，本市户籍人，非本市户籍人，其中有人取得本市户籍满3年。家庭成员构成为：

二、收入情况：申请人及共同申请人家庭年收入为元。

三、资产情况：申请人及共同申请人家庭资产总额为元。

四、住房情况：申请人及共同申请人家庭人均居住建筑面积为平方米。

五、该申请户属于：□孤寡□残疾□优抚对象□军烈属□低保□已退管侨房

□危房□其它特殊对象（如：见义勇为等）

六、其它情况：

经办人签名：单位（盖章）：

负责人签章：年月日

说明：1、申请人及共同申请人不在户籍所在地居住的，由实际居住地居委会组织调查并出具调查意见，送申请人户籍所在居委会进行资格审查。2、申请人户籍与共同申请人户籍不在同一居委会的，分别由户籍所在地居委会组织调查并出具调查意见，送申请人户籍所在地居委会进行资格审查。

申请人户籍所在地的区民政局租金补助意见

根据《厦门市社会保障性住房建设与管理暂行规定和《厦门市社会保障性租赁房管理办法（试行）的有关规定，经审核，同意补助申请人所承租社会保障性租赁房房屋租金的％，由申请人自付房屋租金的％。

租金补助金按《厦门市社会保障性租赁房租金补助合同和租金管理有关规定发放。

经办人签名：单位（盖章）：

负责人签章：年月日

市公房管理中心复核意见

经复核，申请人：

□符合申请条件，同意配租房型。

□不符合申请条件，予以取消申请轮候资格

经办人签名：单位（盖章）：

负责人签章：年月日

市国土资源与房产管理局审批意见

□经审核并组织公示，同意申请人承租社会保障性租赁房，租赁期限为年。

□请按规定签订《厦门市社会保障性租赁房租赁合同和《厦门市社会保障性租赁房租金补助合同。

□经审核并组织公示，申请家庭不符合申请条件，予以取消申请轮候资格。

□因弄虚作假和隐瞒行为，按有关规定，申请家庭成员在五年内不得再申请社会保障性住房。

经办人签名：单位（盖章）：

负责人签章：年月日

附件：