①申

请

人姓名或名称电话

地址

邮政编码□□□□□□

②专利

代理

机构名称地址

专利局给出的代理机构所在地区代理机构代码□□□□□邮政编码□□□□□□代理人姓名代理人登记号

③共同权利人

④根据专利法第43条，放弃下述的专利权，特此声明

申请号□□□□□□□□□申请日______________________________

发明创造名称__________________________________________________

⑤附件清单

□共同权利人同意放弃专利权的证明

□

□

⑥备注

⑦专利权人或代理机构签章

年月日

⑧专利局处理意见

年月日

说明

放弃专利权必须有明确的意思表示。按照《专利法》及其实施细则的规定，应当填写放弃专利权声明书。其声明书格式如上，填写时应当注意：

1.本表应认真填写，字体应端正清晰。

2.填写本表必须用中文。外国人名、地名如无统一中文译文时应当注明原文。

3.表中的方框供填表人在填写选择性项目时使用，若有方格后所述情况，应在方格内标上√号。

4.放弃一件有共同权利人的专利时，必须附具全体共同专利人签字或者盖章的证明文件。