证据和证据来源，证人姓名和住所

此致

人民法院

自诉人：

年月日

附：本诉状副本本诉状副本份

说明：

刑事附带民事诉讼，是指在刑事诉讼中，在追究被告人刑事责任的同时，要求被告人负责民事赔偿责任，以维护被害人追偿因被告人的犯罪行为所遭受经济损失的合法权益的诉讼活动。刑事附带民事诉状，是有权提起附带民事诉讼的人，向人民法院提起的附带民事诉讼，要求在追究被告人刑事责任的同时，责令被告人赔偿经济损失的书面请求。我国《刑事诉讼法》第77条规定：被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。如果是国家财产、集体财产遭受损失的，人民检察院在提起公诉的时候，可以提起附带民事诉讼。刑事附带民事诉讼，可以在公诉案件中进行，也可以在自诉案件中进行。自诉案件由自诉人提起。公诉案件中，可以由人民检察院提起，也可以由因被告人的犯罪行为而遭受财产损失的公民、法人或其他组织提起，已死亡的被害人的近亲属，无行为能力或者限制行为能力的被言人的法定代理人也可以提起。