刑事附带民事自诉状

原告人：姓名______性别___出生年月___职业___民族___

籍贯或工作单位：________住址：___________电话：____

被告人：姓名______性别___出生年月___职业___民族___

籍贯或工作单位：________住址：___________电话：____

案由：(罪名、赔偿)

诉讼请求：

1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任

2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

事实和理由：

(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人

的刑事责任和要求赔偿的依据。)

此致

___________人民法院

刑事附带民事诉讼原告人：__________

________年____月___日