工程名称：编号：A4．3－

致：（监理单位）

我方本期完成了工作，工程量为万元，按施工合同的规定，应扣除

万元，本期申请支付该项工程款共（大写）

万元（小写：）。现报上工程付款申请表及附件，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：

1、工程计量报审表（A4．11－）

2、计算方法：

承包单位项目经理部（章）：

项目经理：日期：

项目监理机构签

收人姓名及时间

一、工程款支付申请审批表的附件

1、用于工程预付款支付申请时，施工合同中有关规定的说明；

2、在申请工程进度款支付时：已经核准的工程量清单，监理工程师的审核报告、款额计算和其他有关的资料；

3、在申请工程竣工结算款支付时：竣工结算资料、竣工结算协议书；

4、在申请工程变更费用支付时：工程变更单及有关资料；

5、在申请索赔费用支付时：费用索赔审批表及有关资料；

6、合同内项目及合同外项目其他应附的付款凭证。

二、工程进度款的支付方式

1、按月结算。即实行旬末预支或月中预支，月终按工程师确认的当月完成的有效工程量进行结算，竣工后办理竣工结算。

2、分段结算。即双方约定按单项工程或单位工程形象进度，划分不同阶段进行结算。如对一般工业民用建筑可以划分为基础、结构、装饰、设备安装几个阶段。每阶段工程完工后，进行结算。高层建筑也可以把每完成一层作为一个结算段。公路工程也可以分为基础层和面层两个结算段等。

3、竣工后一次结算。建设项目较少，工期较短（如在12月以内）的工程，可以实行在施工过程中分几次预支，竣工后一次结算的方法。

4、双方约定的其他结算方式。发包人和承包人可以结合具体工程的建设规模、工期长短，合同价款多少，选择工程进度款的支付方式和相应的结算时间。