起诉状范本如下：

原告：xx，男，汉族，xxxx年xx月xx日出生，住址xx市xx区xx路xx号，公民身份号码xxxxxxxxx，联系电话xxxxxxxxxxx。

委托代理人：xx，xxxx律师事务所律师，特别授权。

被告：xxxx有限公司，住所地xx市xx区xx路xx号，统一社会信用代码xxxxxxxxx，联系电话xxxxxxxxxxx。

法定代表人：xx，系xxxxx。

请求事项：

1、判决解除原告和被告之间的劳动关系，终止工伤保险关系；

裁决被告支付原告医疗费xx元、一次性伤残补助金xx元、一次性就业补助金xx元、一次性医疗补助金xx元、停工留薪期待遇xx元、生活津贴xx元、住院伙食补助费xx元、护理费用xx元、交通费xx元、住宿费xx元、生活护理费xx元、残疾辅助器具费用xx元、营养费xx元、鉴定费xx元、续医费xx元。以上金额总计xx元。

本案的全部诉讼费用由被告承担。

事实与理由：

xxxx年xx月xx日，原告到xxx有限公司承包的位于xxx项目从事xxx工作，被告未与原告签订书面劳动合同，亦未为原告缴纳社会保险。

xxxx年xx月xx日，原告在xxx项目做xxx时不慎因xxx原因受伤。当即由被告安排人员送到xxxx医院治疗，经该院诊断为：1．左尺桡骨粉碎性骨折；2．左跟骨开放性骨折；3．腰椎压缩性骨折。xxxx年xx月xx日，原告经xx市xx区人力资源和社会保障局认定为工伤（xx区人社伤险认决字［xxxx］xx号）。xxxx年xx月xx日，原告经xx市xx区劳动鉴定委员会鉴定为xx级伤残（xx区劳鉴初字［xxxx］xx号）。原告鉴定结论出来后多次找被告协商工伤赔偿事宜，但被告拒绝支付原告相应的工伤待遇。

综上所述，原告因工受伤，依法应享受我国工伤保险的相关待遇，为了维护原告的合法权益，特提起诉讼，望贵院依法支持原告全部诉讼请求。

此致

xx市xx区人民法院

具状人：

二一八年xx月xx日

雇佣关系工伤赔偿起诉状怎么写

关于雇佣关系工伤赔偿民事起诉状

原告：

被告：

诉讼请求：

1、判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、陪护费、交通费、精神损害抚慰金等共计66821．85元（详见赔偿明细。另：残疾赔偿金、被扶养人生活费、后期治疗费、鉴定费待伤残鉴定结果予以确定）。

2、判令本案的诉讼费用由被告承担。

事实与理由：

原告自19XX年X月至20XX年X月一直在被告从事油漆喷漆工作，20XX年X月退休后，被告继续雇佣原告在公司内从事油漆喷漆工作。20XX年XX月XX日下午15时许，原告在被告内进行喷漆作业过程中，由于被告提供的喷枪出现故障发生泄露，喷枪内的油漆从侧缝处喷出，穿破皮肤后直接喷射到原告的左手中指内，后原告被送进医院进行住院手术治疗。出院后不久，原告的左手中指伤口开裂、化脓，虽在20XX年X月X日进行了第二次手术，但至今左手中指内仍有化学物无法清除，致使左手中指麻痛、僵硬呈畸形，生活不便。在原告治疗期间，被告仅支付了1000元的医疗费，其它费用分文未付。为此，原告多次找被告协商，但都未能达成一致协议。

综上所述，原告在从事被告指示范围内的劳务活动中受伤，根据相关法律规定，被告依法应承担赔偿责任，向原告支付相关的赔偿费用，原告为维护自身的合法权益，故起诉至人民法院，恳请人民法院支持原告的诉讼请求。

此致

xx人民法院

起诉人：

xxxx年xx月xx日

《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十一条起诉状

起诉状应当记明下列事项：

（一）原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式；

（二）被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息；

（三）诉讼请求和所根据的事实与理由；

（四）证据和证据来源，证人姓名和住所。