破产清算组
委托方__________________________代表人__________
联系电话___________________
开户银行帐号_____________________
受委托方_________________________法定代表人_______
联系电话____________________
开户银行帐号______________________
依据_________________________________
委托内容__________________________
要求_____________________________
费用及支付方式_______________________
争议解决方式
代表人:_______
_________年___月____日
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