__________字()第号

申请人：(公民：姓名、住址；法人或者其他组织名称、地址)

被申请人：(名称、地址)

申请人于________年_______月_______日向本机关提出行政复议申请，请求：____________________________________________________________

审查中，申请人以____________________________________________________________为由，要求撤回行政复议申请。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十五条的规定，本机关同意申请人撤回行政复议申请，本案的审查即日终止。

________年_______月______日

(盖章)