一、个人行政复议申请书请求

申请人：某某技术有限公司，住所地：某市某区某某街某号；法定代表人：王某，联系电话：……。

被申请人：某市某区劳动和社会保障局，地址：某市某区某街；法定代表人：李某；电话：……。

申请复议的请求：

请求撤销某区劳动和社会保障局作出之雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，依法认定齐某在2009年5月27日的受伤为非因工受伤、不属于工伤。

事实与理由：

申请人因对某区劳动和社会保障局于2009年11月27日作出的雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》处理决定不服，现依法向贵府申请行政复议。

上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥五个字"经调查核实"就当然得出"齐某于2009年5月27日因工作原因导致左手指受伤情况属实"之结论，显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明劳动者齐某的工伤认定申请所依据的事实及相关证据，更列明其调查核实的经过和依据，显而易见，被申请人所作《工伤认定决定书》违反劳动和社会保障部发布、自2004年1月1日起施行的《工伤认定办法》第十六条关于"工伤认定决定应当载明下列事项：（三）受伤部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论"之规定，属于认定事实不清，程序违法。

其次，齐某虽系在工作场所受伤，但其受伤时并非上班时间，且在受伤前一直跟其丈夫闹离婚，经常无端辱骂其他同事，甚至于常常念叨不想活之情形，加之侯某受伤时，并没有任何痛苦的表情，即便当同事发现后叫她，她亦表现出一副无所谓之状，这是全厂皆知的事实--我们提供了在场员工的证明，也向被申请人提交的证人出庭作证的申请书，但被申请人的《工伤认定决定书》对此只字不提，毫无只言片语。从侯某受伤的前后表现，足以肯定其系自伤自残。根据《工伤保险条例》第十六条规定之"自残或者自杀的"，属于不得认定为工伤或者视同工伤的情形。被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。

综上所述，被申请人雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》事实不清，适用法律错误，程序违法，严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议，依法撤销被申请人雨劳社伤险认决字第258号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。

此致

某市某区人民政府

申请人：某某技术有限公司

2010年2月8日

附：本申请书副本1份；

原处理决定书复印件1份；

证人证言3份一套。

二、工伤认定的行政复议申请书

申请人:XX县XX中板厂，住所地:XX县XX镇XX号。

负责人:XXX，职务:厂长。

被申请人:XX县人事劳动和社会保障局，住所地:

负责人:，职务:局长

申请人因不服被申请人2008年12月2日作出的XX字[2008]XX号关于认定XXX为因工负伤的决定，现依法提出复议申请。

复议请求:

一、请求复议机关撤销被申请人作出的X人劳社字[2008]XX号关于认定XXX为因工负伤的决定;

二、请求复议机关依法作出XXX的受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由:

一、XXX的受伤不符合认定为工伤的条件。

（一）XXX并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资，开工受天气及原材料影响，工作时间是不确定的，开机才能开工，开机时间就是生产组工人的工作时间，不开机就不是工作时间。2008年10月8日上午XXX受伤当时，XXX所在的生产组因为机长XXX去维修机器，完全关闭了旋切机，并未开工，XXX住在厂内，尚处于休息状态，并不是在工作时间受伤。

（二）XXX在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。XXX吃住均在厂内，只要他呆在厂内，他的任何受伤都是在厂内，如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的，也是极不公平和极不科学的。

（三）XXX受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工，任何人不得越岗操作，XXX的工作岗位是锯木，www.fdcew.com而不是切板，XXX刚到申请人厂里工作20多天，根本就不会操作旋切机，申请人更不会安排XXX操作旋切机，XXX擅自操作机器的行为属严重违纪行为，其行为不是为了工作，不能创造劳动价值，反而是破坏申请人生产的行为。

2、XXX开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的，特别是机长不开机时，生产组根本无法工作，XXX在没有工作安排的情况下，擅自开机的目的显然不是为了工作，不是为老板加工木材，完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。

二、被申请人认定XXX为因工负伤证据不足，程序严重违法，没有任何事实依据和法律依据。

（一）被申请人所依据的证据仅是几个不明身份的人的证词，所有证词雷同，其证人据申请人调查均与XXX存在亲属等利害关系，完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通，证词不可信，不能作为证据使用。

（二）被申请人未向申请人作任何调查，甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系，直到看到被申请人的认定书，申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序，被申请人仅凭XXX等人的一面之词就轻率认定，是严重违反法律规定的。

（三）被申请人在向XXX等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行，严重的违反了《工伤认定办法》第十一条及相关法律法规的规定。

综上所述，XXX的受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件，其受伤完会是自己的过错造成的，应当自行承担全部责任，被申请人认定XXX为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据，程序严重违法，严重偏袒XXX一方，应当予以撤销，请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定，支持申请人的全部复议请求。

此致

XX县人民政府

申请人:XX县XX中板厂

二OO年月日

三、个人行政复议申请书如何写才有效

申请人：名称：＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿

法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿＿＿年龄：＿＿＿

民族：＿＿＿职务：＿＿＿工作单位：＿＿＿＿＿＿＿

住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿

被申请人：名称：＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿

法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿职务：＿＿＿

案由：因对＿＿＿＿＿＿＿（单位）＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿号处理决定不服，申请复议。

申请复议的要求和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

此致

申请人：＿＿＿＿＿＿＿（盖章）

法定代表人：＿＿＿＿＿（签章）

＿＿＿＿年＿＿月＿＿日