申请对象

正常参保城乡居民

受理条件

1、格列卫、诺利宁:费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急变期;不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质瘤(GIST)的成人患者;Kit(CD117)阳性GIST手术切除后具有明显复发风险的成人患者。

2、达*纳:新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期或加速期成人患者;既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期或加速期成人患者。

3、不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(国产)：苯丙酮尿症症患儿(0-6周岁)

申请材料

1、使用特药备案及评估：

(1)特药责任医师填写《石家庄市基本医疗保险特药使用备案表贴近期免冠白底一寸证件照片一式两份;

(2)具有诊断分期的诊断证明书，基因检测、骨髓像病理诊断、影像报告、住院病历等原件或复印件;

(3)申报人身份证复印件;

(4)《石家庄市基本医疗保险特药使用评估表

2、使用特药再备案及评估：

(1)特药责任医师填写《石家庄市基本医疗保险特药使用备案表、贴近期免冠白底一寸证件照片，一式两份;

(2)具有诊断分期的诊断证明书，基因检测、骨髓像病理诊断、影像报告、住院病历等原件或复印件;

(3)申报人身份证复印件;

(4)《石家庄市基本医疗保险特药使用评估表;

(5)上次的《石家庄市基本医疗保险特药使用备案表原件;

(6)申报人使用特药期间，每三个月在责任医师处复诊评估的《石家庄市基本医疗保险特药使用评估表原件(共4份);

(7)中华慈善总会入会通知书原件及复印件。

办理流程

1.申报人准备使用特殊药品备案及评估的办理材料;

2.申报人向医保经办机构医疗审核科报送办理材料;

3.医疗审核科即时审核办理材料，提出是否准予使用意见;

4.通过审核的，报主管主任审批，办理准予使用备案登记;未通过审核的，告知不准予使用原因。

办理时限

工作日随时办理。

受理单位

石家庄市医疗保险管理中心

办理地点

医审大厅

联系电话：83865337

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