医保统筹基金支付额=[住院费用总额-不纳入医保范围费用(包括自费药和乙类药自付部分、高新仪器检查治疗自负部分、床位超标部分、其他不纳入范围的费用等)-起付标准]×报销比例。

(上图为统筹基金起付标准单位：元)

(上图为报销比例单位%)

余额由个人支付。每个参保人每个社保年度累计医保统筹基金最高支付限额不超过10万元，超过部分的金额由补充医疗保险(商业保险公司)负责赔付。

注：

1.经市定点医院转诊并经社保局核准到市外指定医院住院的，按市内同级定点医院的支付比例支付;

2.因病情需要，经社保局核准直接到市外指定医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的90%支付;

3.经社保局核准到市外非指定医院住院的，按市内同级定点医院支付比例的60%支付;

4.未经社保局核准自行到非定点医院住院的，不予支付。

门诊特定病种医疗费用

①报销比例：属于门诊特定病种且纳入基本医疗保险范围的医疗费用，由统筹基金按如下比例支付：在职75%，退休80%，恶性肿瘤(放、化、热疗治疗)、慢性肾功能不全透析、器官移植的抗排斥治疗、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)、丙肝—聚乙二醇a—2a干扰素治疗90%。

②限额标准如下：

基本医疗费用限额4500元的包括

帕金森氏综合征

癫痫(需长期服药的)

精神分裂症

躁狂忧郁性精神病

类风湿关节炎(关节功能障碍)

地中海贫血

重症肌无力

甲状腺功能减退症

混合性结缔组织病

干燥综合症

基本医疗费用限额5000元的包括

泌尿系结石(体外碎石)

系统性红斑狼疮

糖尿病(有糖尿病症状且空腹血糖>7.8MMOL/L或餐后2小时血糖>11.1MMOL/L)

慢性活动性肝炎

各种心脏病合并心功能不全2级以上(含2级)

高血压病Ⅱ期以上(含Ⅱ期)

脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞)后遗症及脑障碍性病变后遗症

基本医疗费用限额5500元的包括

白内障(手术治疗)

再生障碍性贫血

血友病

慢性肾炎

肾病综合征

慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染

恶性肿瘤(非放、化疗)

肝硬化(失代偿期)

基本医疗费用限额40000元的包括

恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗)

器官移植术后抗排斥治疗

造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)

基本医疗费用限额45000元的包括

丙肝-聚乙二醇α-2a干扰素治疗

血友病-凝血因子治疗

慢性肾功能不全血液透析、腹膜透析治疗按基本医疗保险最高支付限额10万元，超出部分经审批解决。