一、标的名称

__________学年度新生健康检查

二、契约价金（依实际人数计算）

（一）单价：每位学生单价为__________元整。

（二）总价：依实际人数结算。

（三）如遇物价波动时乙方不得因此要求调整单价或补偿损失。

三、学生人数

预计__________人。

四、付款办法

按每生单价依实际受检人数计付，乙方俟健康检查工作办理完竣，检附领据、办理情形、检查人数证明单、医护人员签到单及收据向甲方申请。办理结算，应依契约单价按实际人数计算。

五、逾期罚则

乙方未能如期履行契约，又未依规定申请展期经甲方核准者，甲方得予解除或终止契约或要求每逾一日赔偿契约总价千分之___，违约金得径由甲方自履约保证金或乙方未领贷款中抵扣之。

六、约定条款如下

（一）本次学生健康检查工作之办理系依「学生健康检查实施办法」办理。

（二）办理期间：于__________年__________月__________日上午__________时至__________办理健检工作。

（三）乙方应依据甲方提供之健检工作行程表至各校办理健检工作，依所排定日程前__________天主动与受检学校连络，以确定「检查日程」无误，如需更动日程，亦应于前__________日主动联系甲方，以便于安排。

（四）乙方应成立健康检查工作队，并依据企划书之内容协调医师、医检师、放射线技师、护士筹组健检工作队，并提供健康检查医护人员名单乙份交予甲方审核。

（五）甲方应配合乙方健康检查单位排定之受检日程表，协调校内相关单位配合办理。

（六）「学生健康检查纪录卡」由甲方输入数据产生，并于健康检查中使用。

（七）甲方应于健检工作之前办理「学生健康检查工作协调会」，召集校内相关人员参加，说明实施健康检查工作的意义、流程、检查方法及注意事项，乙方应由医疗团队负责人参与，协调健检工作之之流程及办理方式。

（八）乙方应依据「检查项目表」之检查项目确实执行健康检查工作，并应登录于健康记录卡，以作成矫治建议事项。

（九）乙方健检医护人员于健检当日应配带医院服务证或执业证照供甲方备查。

（十）健康检查所需工具由乙方负责，乙方应于实施健康检查前一天，按受检人数备妥检查用具，如需消毒则应事先消毒完成备用。

（十一）乙方如有发生危害甲方学生身体安全情事者应负担相关医疗费用。

七、契约时效

本合约有效期间自签约日起至__________年__________月__________日止。但有下列情事之一者，甲方得解除或终止本契约，乙方不得提出异议，或要求任何补贴。

（一）乙方私自将本案转让他人承办或冒用他人名义登记经甲方查明属实者。

（二）乙方逾规定期限尚未执行或未按规定数量、规格、内容办理健检工作者。

（三）乙方违背契约或发生变故不能履行契约责任时。

（四）甲方因故停止办理时。

八、本契约如有未尽事宜，悉依有关法令规定办理，如发生诉讼应以__________法院为第一审管辖法院。

九、本合约正本一式二份，双方各执一份，副本三份。每份附件均与契约书有同等效力。

立契约人

甲方：__________

法定代理人：____

地址：__________

乙方：__________

负责人：________

地址：__________

电话：__________

___年____月___日