【案情介绍】

2008年8月，上海某敬老院与某保险公司上海分公司签订了团体意外伤害保险合同，为其所服务的40名老人投保人身意外伤害险，约定意外伤害身故保险金额为每人4万元。在相关协议中双方约定被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的，保险人按照保险金额给付死亡保险金。后在保险期限内，被保险人胡某意外跌伤，经医院诊断为左股骨胫骨折，卧床治疗后深度肺部感染，后因坠积性肺炎于跌伤4个月后去世。

其后，胡某家属向法院起诉该敬老院，要求敬老院因看护不当承担赔偿责任。审理该案的上海市长宁区人民法院在调查过程中咨询了司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心，该中心回复认为胡某的肺部感染与跌伤骨折后卧床有因果关系，肺炎导致胡某死亡。基于此回复，胡某家属与敬老院达成调解协议并由法院制作民事调解书，调解协议约定由敬老院向某保险公司进行理赔，某保险公司认为意外跌伤并非胡某死亡原因，拒绝赔付，于是引发诉讼。最终法院判决该保险公司赔付原告上海某敬老院保险金人民币12000元。

【案例点评】

近因原则是保险法的基本原则之一，其含义为只有在导致保险事故的近因属于保险责任范围内时，保险人才应承担保险责任。也就是说，保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。我国现行保险法虽未直接规定近因原则，但在司法实践中，近因原则已成为判断保险人是否应承担保险责任的一个重要标准。对于单一原因造成的损失，单一原因即为近因；对于一系列原因造成的损失，持续地起决定或有效作用的原因为近因。如果该近因属于保险责任范围内，保险人就应当承担保险责任。

确定近因的基本原则是：

1、各原因之间不存在因果关系的，前一原因不构成近因。

2、各原因之间存在因果关系的，则应判断因果关系的性质：不存在必然因果关系的不构成近因；存在必然因果关系的构成近因；是否存在必然因果关系有争议的，则取决于法官自由裁量。

本案保险损失即由一系列原因引起（骨折导致卧床，卧床导致肺部感染，感染导致肺炎，肺炎导致死亡）。那么前一原因（即骨折）是否构成近因应判断各原因之间是否存在因果关系及性质。诉讼中原告方提交的司法鉴定中心的回复，在形式上（非鉴定结论）和内容上均不能直接证明骨折和死亡之间存在必然结果，因此骨折并非本案保险事故的近因，保险公司不应赔付死亡保险金。

法院在判决中明确认定骨折并非导致死亡的近因，但仍以实际情况中老年人股骨胫骨折后肺部感染多发，客观条件和护理水平限制有时难以避免死亡为由要求保险公司承担部分赔偿责任。该判决是基于在一定条件之下，肺炎是有可能成为骨折的必然结果的考虑。如果骨折与直接导致死亡的肺炎间的因果关系在某客观条件下是必然的，那么此种条件下，骨折将成为导致死亡的近因，因此判决保险公司部分赔付。