1、《西安基本医疗保险普通住院准住证

2、住院病历首页(加盖医院印章，留原件)

3、出院记录(加盖医院印章，留原件)

4、诊断证明书(加盖医院印章，留原件)

5、财务票据(加盖医院财务章，留原件)

6、费用明细单(加盖医院印章，留原件)

7、本人身份证(验原件，留复印件)

8、准备一张申请人本人的银行卡或折(必须为本地且通存通兑的卡或折,要知晓准确的开户银行等信息，验原件,留复印件)

9、委托办理的提供受托人身份证(验原件)