申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

被申请人：单位名称（要写全称），地址，联系电话。

法定代表人（负责人）：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

事实和理由

年月日，申请人到被申请人处就诊，因．（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）

此致

县（区）卫生局

申请人：

年月日

医疗纠纷怎么写陈述材料啊

医疗纠纷的陈述材料应当要包含以下内容：医疗纠纷的基本事实、发生的时间，患者的症状以及医生采取的措施与表现。同时还要记录院方的医疗行为是否存在严重过错或过失，造成了严重后果，以及行为与后果之间的因果关系等。

《中华人民共和国民法典》

第九百一十九条委托合同是委托人和受托人约定，由受托人处理委托人事务的合同。

第九百二十二条受托人应当按照委托人的指示处理委托事务。需要变更委托人指示的，应当经委托人同意；因情况紧急，难以和委托人取得联系的，受托人应当妥善处理委托事务，但是事后应当将该情况及时报告委托人。