全文

兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险，内容如下：投保单编号：

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｜保险种类｜｜

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｜投保人｜姓名｜｜身份证号码｜｜与被保险人关系｜｜

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｜情况｜地址｜｜邮编｜｜电话｜｜

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｜被保险｜姓名｜｜年龄｜｜性别｜｜身份证号码｜｜

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｜人情况｜地址｜｜邮编｜｜电话｜

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｜保险年期｜｜保险份数｜｜受益人｜｜领取日期｜｜

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｜领取年龄｜｜领取方式｜｜领取金额｜｜

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｜保险期限｜自年月日中午12时起至年月日中午12时止｜

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｜基本保险金额｜附加保险金额｜

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｜意外伤残保额｜｜附加险别｜｜

｜意外身故保额｜｜保额｜｜

｜疾病伤残保额｜｜费率｜｜

｜疾病身故保额｜｜｜｜

｜满期保险金额｜｜｜｜

｜生存给付金｜｜附加险别｜｜

｜｜｜保额｜｜

｜费率｜｜费率｜｜

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｜保险费｜｜

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｜保险本金｜｜

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｜缴费形式｜一次性缴费□年缴□半年缴□季缴□月缴□其他：｜

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｜付款方式｜｜币种｜｜

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｜开户银行｜｜帐号｜｜

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｜特别约定：｜

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｜被保险人健康状况：｜

｜1．目前尚在病假中？□有□无｜

｜2．因病休或因病减轻劳动量？□有□无｜

｜3．因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤？□有□无｜

｜4．有无严重病史？□有□无｜

｜5．癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等？□有□无｜

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｜投保人是否健康？□是□否｜

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｜投保声明：｜

｜1）本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组｜

｜成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。｜

｜2）本投保单方格内填列√者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。｜

｜3）保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最｜

｜后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发｜

｜生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。｜

｜｜

｜投保人（签章）年月日｜

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（以下由保险公司填写）

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｜审核意见：｜

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｜审核人（签章）公司章｜

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｜保险单号码：签单人代码：签单日期：年月日｜

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