根据我国相关法律规定，自诉状应当包括以下内容：

（一）自诉人（代为告诉人）、被告人的姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式；

（二）被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等；

（三）具体的诉讼请求；

（四）致送的人民法院和具状时间；

（五）证据的名称、来源等；

（六）证人的姓名、住址、联系方式等。

对两名以上被告人提出告诉的，应当按照被告人的人数提供自诉状副本。

遗弃罪自诉状范文

刑事自诉状遗弃罪

自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。

被告人：同上，被告人的出生年月确实不知的，可写其年龄。

案由：列明案件罪名。

诉讼请求：请求法院依法惩处被告人＿＿＿＿＿＿的＿＿＿＿＿＿＿＿犯罪行为。

事实与理由：写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据。

证据来源：

此致

＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院

自诉人：

年月日

公民在日常生活中有任何的遗弃行为都是不允许的，邻居或居委会需要发挥其监督作用，一经发现就要及时举报给相关部门。而作为被遗弃者可以自己或找人代写遗弃罪自诉状，追究赡养或抚养义务人的法律责任，以保证自己的合法权益不受侵犯。

《最高人民法院关于适用中华人民共和国刑事诉讼法的解释》第二百六十二条自诉状应当包括以下内容：

（一）自诉人（代为告诉人）、被告人的姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式；

（二）被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等；

（三）具体的诉讼请求；

（四）致送的人民法院和具状时间；

（五）证据的名称、来源等；

（六）证人的姓名、住址、联系方式等。

对两名以上被告人提出告诉的，应当按照被告人的人数提供自诉状副本。