档案号

广告经营登记申请表

单位名称

经营场所(住所)

法定代表人(负责人)

申请日期

说明

1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》及《广告经营许可证管理办法》等广告管理法律、法规和规章，确知权利和义务。

2、申请人无需保证即应对其提交的材料的合法性、有效性、真实性承担责任。

3、申请人需使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。

4、申请人申请广告经营，除提交本表外，还需提交下列申请材料：

(1)广告媒介证明;

(2)广告经营设备清单;

(3)经营场所证明;

(4)单位法人登记证明。上述申请材料应使用A4纸。

国家工商行政管理总局制

一、申请登记事项

单位名称

广告经营机构

广告部门负责人联系电话

经营场所邮编

法定代表人

(负责人)类型

经营期限至年月日副本数量

广

告

经

营

范

围

法定代表人签字：

(单位盖章)

年月日

注：1、经营场所一栏填写申请人从事广告经营活动场所的详细地址。

2、类型一栏就填写广播电台、电视台、报刊出版单位或者事业单位，不属上述单位的填其他。

二、广告审查员、广告专业人员情况

姓名性别年龄学历专业拟任职位身份证号码

三、法定代表人(负责人)情况

姓名性别出生日期

学历专业

住址

联系电话邮政编码

身份证复印件粘贴处

四、申请材料目录

序号材料名称说明页数

联系人联系电话