兹将下列耕牛向中国人民保险公司投保耕牛保险

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│耕牛│畜龄│畜性│毛色│特征│保险金额│保险费│帐面或│投保成数│

│种类│││││││市价金额││

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│总保险金额：人民币佰拾万仟佰拾元整│

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│保险费总数：人民币万仟佰拾元角分保险费率：％│

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│保险期限：个月自年月日零时起至年月日二十四时止│

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│备注：│投保人：│

││地址：│

││电话：│

││投保日期：│

│││

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注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不生保险效力。