1、委托书

2、身份证明

3、病历(包括入院记录、手术记录、出院记录及各项检查报告单)

4、伤者本人

五级工伤与职业病鉴定标准

(1)完全运动性失语;

(2)完全性失用、失写、失读、失认等;

(3)脑脊液瘘，不能修补;

(4)面部轻度毁容;

(5)一眼有或无光感，另眼矫正视力<

0.3或视野≤40%(或半径≤25度);

(6)一眼矫正视力<0.05另眼矫正视力<0.2;

(7)一眼矫正视力<0.1，另眼矫正视力等于0.1;

(8)双眼视野≤4%(或半径≤25度);

(9)一侧眼球摘除者;

(10)双耳听力损失≥81dBHL;

(11)鼻缺损1/3以上;

(12)一般活动及轻工作时有呼吸困难(喉原性);

(13)一侧上颌骨缺损1/4，伴口腔、颜面软组织缺损>10平方厘米;

(14)下颌骨缺损长4cm以上的区段，伴口腔、颜面软组织缺损>10平方厘米;

(15)上或下唇缺损>1/2;

(16)面颊部洞穿性缺损>

20立方厘米;

(17)舌缺损<

2/3、>

1/3;

(18)脊柱骨折后遗30度以上侧弯或后凸畸形，伴严重根性神经痛，或有椎管狭窄者;

(19)四肢瘫肌力四级;

(20)单肌瘫肌力三级;

(21)双手部分肌瘫肌力二级;

(22)利手全肌瘫肌力三级;

(23)双足全肌瘫肌力三级;

(24)非利手前臂缺失;

(25)非利手功能完全丧失;

(26)肩、肘、腕关节之一功能完全丧失;

(27)一手拇指缺失，另一手除拇指外三指缺失;

(28)一手拇指无功能，另一手除拇指外三指功能缺失;

(29)一手功能完全丧失;

(30)双前足缺失或双前足瘢痕畸形，功能完全丧失;

(31)一髋(或一膝)功能完全丧失;

(32)莫氏Ⅱ型Ⅲ度房室传导阻滞;

(33)病态窦房结综合症(不需安起博器者);

(34)瓣膜置换术后;

(35)双肺叶切除;

(36)肺功能中度损伤;

(37)呼吸困难三级或PaO2>8—10.7

kPa;

(38)肝切除1/2;

(39)慢性中度中毒性肝病;

(40)青年脾摘除;

(41)胰切除2/3;

(42)血小板减少并有出血倾向(≤4×1010/L)

(43)胃切除3/4;

(44)小肠切除2/3，保留回盲部;

(45)直肠、肛门、结肠部分切除，结肠造瘘;

(46)肛门外伤后排便轻度障碍;

(47)一侧肾切除，对侧肾功能不全代偿期;

(48)慢性中毒性肾病;

(49)一侧输尿管狭窄，肾功能不全代偿期;

(50)膀胱部分切除;

(51)尿道瘘不能修复者;

(52)两侧睾丸、副睾丸缺缺损;

(53)两侧输精管缺损，不能修复;

(54)阴茎缺损;

(55)未育妇女子宫切除或部分切除;

(56)已育妇女双侧卵巢切除;

(57)未育妇女双侧输卵管切除;

(58)阴道闭锁;

(59)未育妇女双侧乳腺切除;

(60)生殖功能重度损伤。