兹证明：

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日期

工伤认定应提交哪些证据

（1）如果用人单位不参加工伤保险，（二）劳动者死亡的，应当提交死亡证明；（三）在工作时间和工作场所因工负伤的；在工作时间前后的工作场所，从事与工作有关的准备或收尾工作，并因事故受伤；（四）因执行职务在工作时间和工作场所遭受暴力和其他意外伤害的；（五）外出工作期间因工负伤或者因事故下落不明的；（六）上下班途中因机动车事故受伤的；向公安局交通管理部门提交的证明；未经公安交通管理部门办理的，应当提交有关部门的证明。

（七）在工作时间和工作岗位48小时内突发疾病死亡或者抢救无效死亡的；（八）在抢险救灾等维护国家利益和公共利益的活动中受伤的；（九）曾在军队服役，因战争、因公负伤致残，取得革命伤残军人证，到用人单位后复发的；提交《革命伤残军人证》和医疗机构的旧伤复发诊断证明