病历资料有哪些分类
时间:2024-07-30 13:55:30 90人看过 来源:法律编辑整理

一、病历资料有哪些分类

病历资料根据内容和性质,可以分为两大类:客观性病历和主观性病历。

1.客观性病历是客观记录患者症状、体征、病史、检查结果、治疗过程等医疗活动信息的病历资料,包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。

2.主观性病历则是医务人员根据患者客观症状、体征,结合自身医学知识所做出的分析、判断、意见等主观性信息,包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、病程记录等。

二、客观性病历内容

1.客观性病历资料是病历的重要组成部分,主要包括:

(1)患者的门诊病历;

(2)住院志;

(3)体温单;

(4)医嘱单;

(5)化验单;

(6)医学影像检查资料;

(7)护理记录等。

这些资料是医务人员对患者进行诊断、治疗活动的直接记录,反映了患者的病情变化和治疗过程,具有重要的法律意义。

2.根据《医疗事故处理条例》第10条规定,患方有权要求复印客观性病历资料,医疗机构也有提供复制病历的义务。

三、主观性病历内容

1.主观性病历资料是医务人员对患者病情进行分析、判断、意见等主观性信息的记录,包括:

(1)死亡病例讨论记录;

(2)疑难病例讨论记录;

(3)上级医师查房记录;

(4)会诊意见;

(5)病程记录等。

这些资料反映了医务人员的专业判断和经验,对于医疗事故鉴定和医疗纠纷处理具有重要的参考价值。

2.根据《医疗事故处理条例》第16条规定:

(1)患方不能要求复印主观性病历资料,但可以要求封存。

(2)医生在书写病历时也有相应的义务,如按照国务院卫生行政部门规定的要求书写病历,不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁等。

总的来说,病历资料是医疗活动中不可或缺的一部分,对于保障患者权益、维护医疗秩序具有重要意义。患者和医疗机构都应当妥善保管病历资料,确保其在医疗事故鉴定和医疗纠纷处理中的真实性和完整性。

《医疗事故处理条例》第一十条

《医疗事故处理条例》第一十六条

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