工伤事故死亡赔偿协议书范文

甲方：＊＊＊＊＊市＊＊＊＊＊＊有限公司

法定代表人：＊＊＊＊

地址：＊＊＊市＊＊＊＊区＊＊＊＊＊＊＊19号

乙方：，系受害人＊＊＊＊之母，身份证号码：

，系受害人＊＊＊＊之妻，身份证号码：

甲方单位职工＊＊＊＊，因工作原因于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日在受伤，经抢救无效，于＊＊＊＊年＊＊月日死亡。＊＊＊，男，住址：＊＊＊省＊＊＊＊市＊＊＊＊区＊＊＊＊＊＊＊2号，身份证号码：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊，供养亲属情况：

母亲：姓名年龄出生日期：年月日，身份证号码：

妻子：姓名年龄出生日期：年月日，身份证号码：

子女：姓名年龄出生日期：年月日，身份证号码：

子女：姓名年龄出生日期：年月日，身份证号码：

现乙方受受害人＊＊＊＊供养的全体亲属委托（特别授权）处理＊＊＊死亡的相关善后事宜。乙方保证在签署本协议时，确认其为＊＊的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白。为妥善解决＊＊＊死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等以及乙方处理本次工伤死亡赔偿所花费的所有费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于＊＊＊工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；也不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限

甲方于年月日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，自双方签章之日起生效。

甲方：＊＊＊＊市＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊乙方（签字）：

有限公司

（签章）

委托代理人：

年月日年月日

附件：1、户口簿复印件；

2、父母配偶身份证复印件。

需要注意的是，以下是关于工亡的相关规定的小贴士：

《工伤保险条例》第三十九条职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资

（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40％，其他亲属每人每月30％，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10％。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定

（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。