编号：

申请人（初审机构）：_________________________________

申请（经办）事项：___________________________________

接收地点：____________________________________________

接收时间：_____________________________________________

接收材料目录：

1、___________________________________________________

2、___________________________________________________

3、___________________________________________________

4、___________________________________________________

申请人（初审机构经办人）_________

接收人______________

联系人：

联系电话：

监督电话：

（行政许可专用章）

_________年___月___日