姓名：_____性别：________，出生日期：____年___月____日，离休退休前单位：__________，职务：_____，级别：________，原工资：_____，退休费金额：_____，

原籍：_____，现在住址：_____，工作时间：_____，退休时间：__________，病故时间：_____,安葬方式和地点：_____,历任职务：__________

直系亲属姓名与工资收入情况：

姓名：_____

出生日期：_____年_____月_____日

所在单位月工资：_____

领证人;__________

领款人:__________

填表机关:__________

填表机关意见:_____

____年____月____日(章)