职业：

单位名称

通讯地址

邮政编码

姓名

职务/职称

联系电话

传真

法人代表

联系人

拟招生范围：

拟招生人数：人/班期/年

场地与设备

总面积

总间数

培训、考核

自用

场地

租用

教学设备

拟见习单位

师资

情况

姓名

性别

专/兼职

职称

专业教龄

拟授课程

单位名称

理论知识教师不少于3人，操作技能教师不少于3人。

申报单位意见

负责人：（单位公章）

市级鉴定中心初审意见

负责人：（单位公章）

省鉴定

中心审

核意见

负责人：（单位公章）