(一)申请人的姓名、性别、出生年月日、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、住所、联系方式；

(二)被申请人的名称、地址、法定代表人的姓名；

(三)行政复议请求；

(四)申请行政复议的事实和理由；

(五)申请行政复议的日期。

注：必须留下联系电话，方便行政复议机关和你联系。

例文：

行政复议申请书

申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)

被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。

申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。

事实及理由：

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人：(签名或盖章)

年月日

附：

1.申请书副本__________份；

2.证据__________份。