自诉人：(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等)

被告人：(姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄)

案由和诉讼请求：(被告人被控告的罪名和具体的诉讼请求)

事实和理由

(被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果。有附带民事诉讼内容的，在写明被告人的犯罪事实之后写清。理由应阐明被告人构成的罪名和法律依据)

证据和证据来源，证人姓名和住址

(主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址)

此致

人民法院

自诉人：

代书人：

年月日