体检件□免体检件□

投保人

姓名：

男□女□

未婚□已婚□

行业（工种）

职业编码

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出生日期：年月日

身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□

与被投保人金

②意外伤害医疗津贴

（3）附加豁免保险费特约

（4）附加住院医疗全额给付保险特约

（5）

（6）

6．主险名称：主险基础保险金额：元（￥）

7．付款方式：现金□支票□自动转账□自行交纳□

8．特别约定

第一部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。

投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。

凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。

关于被保险人

1．工作单位名称：

2．过去二年平均年收入元。

3．身高＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿＿公斤。

关于投保人

1工作单位名称：

2．过去二年平均年收入元。

3．身高＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿＿公斤。

关于被保险人

是否

4．是否从事过现职业以外的职业？

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5．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣？

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6．有无机动车驾驶证？

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7．是否需经常驾驶摩托车？

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8．是否有已参加或正在申请中的其他保险？

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9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延迟或要求加收保险费？

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10．是否服食任何成瘾药物或吸毒？

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11．（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿＿＿＿年，每天＿＿＿＿＿＿支。

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（2）是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿＿＿＿年，每日＿＿＿＿酒（种类），＿＿＿＿＿（数量）。

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12．最近健康状况

（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在需施行手术的疾病？

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（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗？是否住院或手术？

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13．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术？

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14．过去10年内是否患有下列疾病？

（1）冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源性心脏病先天性心脏病心肌病高血压

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（2）脑出血脑梗塞珠网膜下腔出血脑动脉硬化癫痫精神病酒精中毒

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（3）哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿、肺结核

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（4）萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎胰腺炎肝炎肝硬化胆石症胆囊炎

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（5）肾炎肾功能不全尿路结石

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（6）白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎

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（7）癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病遗传性疾病地方病

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（8）糖尿病胶原性疾病贫血病紫癜病甲状腺病风湿病药物过敏职业病艾滋病HIV对抗阳性乙肝病者携带椎间盘突出病肛门疾病阑尾炎

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（9）是否有上述（1）—（8）以外的疾病或受伤？

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15．过去5年内是否接受过以下检查？

X光心电图B超CT核磁共振活体组织检查尿液检查血液检查眼底检查

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16．是否有下列身体残疾、功能障碍？

（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍

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（2）四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和功能障碍

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17．16岁以上女性：

目前是否怀孕，如是，怀孕＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿周。

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过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇科疾病？

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是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血？

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18．直系亲属中是否有人患过结核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、肾病、心脏病、中风、高血压、动脉硬化、精神病、癌症、遗传病、艾滋病及其相关综合症、HIV抗体阳性或是乙肝病毒携带者？

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关于投保

是否

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说明：（以上4—18项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治日期、诊断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等。）

声明与授权

1．本人谨此代表本人及被保险人声明并同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分。

2．本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给中国人寿保险公司。此授权书的影印本也同样有效。

被保险人（签名）投保人（签名）投保申请日期年月日

业务员代码营业部经理

公司批注专用

年月日