一、医保诈骗罪的立案标准
进行保险诈骗活动,涉嫌下列情形之一的,应予立案追诉:
(一)个人进行保险诈骗,数额在一万元以上的;
(二)单位进行保险诈骗,数额在五万元以上的。
二、医疗保险诈骗判定的法律依据
法律依据:《保险法》第一百三十一条投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一,进行保险欺诈活动,构成犯罪的,依法追究刑事责任;
(一)投保人故意虚构保险标的,骗取保险金的;
(二)未发生保险事故而谎称发生保险事故的,骗取保险金的;
(三)故意造成财产损失的保险事故,骗取保险金的;
(四)故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病等人身保险事故,骗取保险金的;
(五)伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据,或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据,编造虚报的事故原因或者夸大损失程度,骗取保险金的。
三、医疗保险诈骗的主要特点
一是形式多样,并且不断出现了新的方式;
二是涉案人多,牵涉面广。部分医院、门诊、药店为赚取非法利润,转而打起了骗取医保资金的主意;病人与医院、药店联成一体,共同套取医保资金;医保工作人员则存在受贿、滥用职权的现象。一旦案发,动则牵涉几十人、上百人,涉案金额几
百、上千万,影响社会稳定;
三是中间人作用突出。在医保诈骗的灰色产业链中,部分个人和中介机构作用突出,承担了连接病人、医院、药店、企业之间的桥梁,病人群体也存在“病头”的说法,由病人组织病人,逐步形成一个有组织的骗保团体。
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