（受理机关：）

项目

摘要

金额

（1）医疗费

附单据张

（2）住院伙食

补助费

住院天，每天元（职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70％发给住院伙食补助费）

（3）交通

食宿费

交通费附单据张，元；食宿天，每天元；计元。

（按照本单位职工因公出差标准报销。）

（4）残疾用具费

（5）工伤医疗

工资福利待遇

期间为工伤至残之日，每月元，月（一般不超过12个月，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，适当延长，但延长不得超过12个月）

（6）生活护理费

每月元，护理月。

（其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50％、40％或者30％。）

（7）一次性

伤残补助金

伤残等级：支付月，每月元。支付月

（从一级到十级伤残，支付24—6个月，每级减2个月）

（8）伤残津贴

伤残等级为级每月元。支付月（待遇：一级至六级）、

（标准从本人工资历90%~60%逐级逐5%递减，六级为60%）

（9）一次性

工伤医疗补助

伤残等级为级，每年（月）元，支付年（月）

（待遇：五级以下）

（10）伤残就业

补助金

伤残等级为级，每年（月）元，支付年（月）

（待遇：五级以下）

（11）丧葬补助金

每月元×6个月计元（6个月统筹地区上年度职工月平均工资）

（12）供养亲属

抚恤金

（1）配偶每月元，月；

（2）其它亲属人，每人每月元月；

（3）老人孤儿人，每人每月元，月。

（13）一次性工亡

补助金

每月元，计算月。

（统筹地区上年度职工平均月工资的48--60个月）

（14）其它

总计

说明：根据《工伤保险条例》第29、30、31、32、33、34、35、36、37、38条及相关规定。

（国务院令第375号）（2004、1、1施行）

《工伤保险条例》（国务院令第375号）第六十四条本条例自2004年1月1日起施行。本条例施行前已受到事故伤害或者患职业病的职工尚未完成工伤认定的，按照本条例的规定执行。

制表：16012000A0291制表期：20030824表后附相关证据材料

提供人：杨新峰年月日复核人（当事人）年月日