投保人：________________________编号：____________________

车辆

牌子

牌照

号码

用

途

吨位

或

座位

车辆损失险

第三者责任险

保险费合计

保险

金额

费

率

保险

费

基本保

险费

固定保

险费

总保险金额：人民币（大写）

地址：

电话：

联系人：

开户银行单位签章

及帐号

年月日

保险费总数：人民币（大写）

自年月日时起

保险期限个月

至年月日二十四时止

注意：本投保单在未经保险公司同意

或未签发保险单之前，不生保险效力