门诊病历质量评定标准
时间:2023-05-02 11:52:34 196人看过 来源:法律编辑整理

主诉完整:症状+(部位)+时间

简洁、明了,不超过20字

(可不单独列项,但病史中须含主诉内容)

1无主诉扣1分,不完整扣0.5分不合要求扣0.5分

病史主要病症的演变

相应的鉴别资料

2无病史扣2分,不完整扣2分

体检主要阳性体征

必要的阴性体征

2无体检扣2分,不完整扣1分

诊断写出初步诊断1无诊断扣1分

处理合理、及时、正确2无处理扣2分,不合理、不及时、不正确各扣1分

签名签全名

1未签名扣1分,无法辨认扣0.5分

求①注明就诊日期,急诊记至时、分②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单

④转诊病人有病情摘要及转院理由

⑤门诊手术要有记录

⑥书写整洁、语句通顺

⑦封面有项必填

应有而缺的,每项扣0.1分

全文299个字,阅读预计需要1分钟

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